ご依頼者（相談者）様の情報　
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お問い合わせ種別* お申込み お問い合わせ
ご依頼（相談）される方* オーナー様 管理者様 その他
ふりがな*
ご依頼（相談）者様のお名前*
会社名
郵便番号（半角）*
ご住所1*
ご住所２*
電話番号（半角）*
FAX番号（半角）
E-mail*
ご依頼（相談）物件の種別* マンション 事務所 老人ホーム等 その他
報告種別* 特殊建築物等定期報告 建築設備定期報告 特殊建築物・建築設備（両方）
報告書副本受取希望日 報告期限内でよい 希望日有り（下記問合せ欄希望日記載）
お問い合わせ内容
本フォームより送信されますと自動返信メールが届きます。
お申込みの方は自動返信メールに以下の必要書類を添付しお送りください。
FAXの方は下記の必要書類を048-296-2123までお送りください。
お問い合わせについては、後程担当者よりご連絡いたします。

● 　　必要書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

番号 必要な場合 必要書類 特殊建築等 建築設備
１ 必須
 専用フォーム 又は FAX依頼書 〇 〇
２ ２回目以降の場合 前回提出した特殊建築物等定期調査報告書（写し）　 〇 －
３ ２回目以降の場合 前回提出した建築設備定期検査報告書（写し）　
－ 〇
４ 必須 消防用設備等の点検結果報告書（写し）
防排煙設備点検結果票（防火戸・防火シャッター・防火ダンパー等）（写し）		 〇 〇
５ 必須 図面（確認申請図面または竣工図）
（Ａ３サイズ写し又はＰＤＦデータ）
※竣工後増改築をした場合は、その内容が確認できる図面
（建築図）
案内図・建築概要・面積表・仕上表・配置図・各階平面図
 〇 〇
６ 建築設備必須 図面（確認申請図面または竣工図）
（Ａ３サイズ写し又はＰＤＦデータ）
※竣工後増改築をした場合は、その内容が確認できる図面
（設備図）
電気設備図（非常用照明図・系統図・機器表含む）
給排水・空調・換気・排煙設備図（系統図・機器表含む）
 － 〇
７ 必須 特定行政庁からのお知らせはがき（写し） 〇 〇
8 初回の場合　又は
番号2,3の書類がない場合
 確認申請書１面～５（６）面（写し）　 ※ ※
9 初回の場合　又は
番号2,3の書類がない場合		 確認済証（写し） ※ ※
10 初回の場合　又は
番号2,3の書類がない場合		 検査済証（写し） ※ ※
11 左記に該当する場合 タイル、モルタル、石貼り等のもので竣工から10年を超えている場合
・外壁全面改修記録　又は　外壁全面打診の調査記録（写し）
 ※ ※
12 同上 吹付アスベスト等が施工されている部分がある場合
（平成元年以降の建物は除く）
アスベスト分析結果報告書（含有0.1％以下）（写し）　又は
飛散防止対策施工結果報告書（写し）
 ※ ※
13 同上 昭和56年6月以前に建築確認済証を取得している場合
耐震改修報告書（写し）又は　耐震診断結果報告書（写し）		 ※ ※
14 同上 自家発電設備点検結果報告書（写し） ※ ※
15 同上 自家用電気工作物点検報告書（写し） ※ ※
16 同上 貯水槽等清掃報告書（受水槽・高架水槽等）（写し） ※ ※
17 同上 改修、修繕履歴書（写し） ※ ※
18 同上 その他建築基準法上特殊な設備、検証による場合
その計画書（写し）		 ※ ※

事前確認には、１～７番（８～10）が必要になります。
※印は該当する場合のみ